Üyelik Kartı Başvuru Formu
Ad:
(Devlet tarafından verilen kimlik belgesine göre)
Adres:
(Devlet tarafından verilen kimlik belgesine göre)
E-posta:
(Aktif E-Posta Adresiniz)
İletişim Numarası:
(Cep Numaranız)
Ulusal Kimlik Numarası (Kimlik Numarası):
(Kimlik fotokopisi ektedir)
Kan Grubu:
Acil Durum İletişim Kişisi:
(İsim, İlişki, İletişim Numarası)
Üyelik Planı:
(Bireysel/Aile/Kurumsal)
Üyelik Süresi:
(1 Yıl/2 Yıl/3 Yıl)
Meslek :
Cinsiyet :
Doğum Tarihi :
Üyelik Ücreti:
(Ödenen Tutar)
Ödeme Yöntemi:
(Nakit/Online Transfer/Çek No.)
Tarih:
(Başvurunun Gönderildiği Tarih)
İmza:
Beyan:
Yukarıda verdiğim tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim. Üyelik başvurumun işleme alınacağını ve onay durumunun tarafıma bildirileceğini anlıyorum. [Kuruluşun Adı] üyelik programının şart ve koşullarına uymayı kabul ediyorum.
Üyelik programımıza gösterdiğiniz ilgi için teşekkür ederiz!